来源：中保新知

　　在我国多层次医疗保障体系持续深化完善、医药创新产业迈向高质量发展的关键阶段，商业健康险的行业定位正发生根本性转变。

　　4月14日，中国政府网发布国务院办公厅正式印发的《关于健全药品价格形成机制的若干意见》（国办发〔2026〕9号），这份国家级纲领性文件，明确提出“充分发挥市场在资源配置中的决定性作用，健全以市场为主导的药品价格形成机制”。

　　文件第八条专门针对“促进创新药多元支付与价格合理形成”作出部署，提出要完善多层次医疗保障体系，充分发挥商业健康保险、公益慈善等功能作用，引入多方参与创新药价格协商，拓宽创新药支付渠道；同时加快商业健康保险创新药品目录落地实施，推荐商业健康保险和医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。这是国办文件中首次如此明确且系统地将商业健康险置于创新药支付体系的核心位置，标志着商保参与医药创新的制度框架全面成型。

　　同日，国家医保局发布《2026年度第一批医疗保障领域场景清单》，提出深化医保数据应用，协力金融赋能我国医药健康事业创新发展。文件指出，在服务参保人过程中，医保部门积累了涵盖13.3亿参保人基本信息、疾病诊断及医保结算的海量数据，可支持医保与金融协力赋能医药健康事业创新发展，实现医保、金融、医药、健康多向赋能、良性互动。

　　例如，依托医保数据助力金融机构开发多元化商业健康保险、医药供应链信贷等创新产品。引导金融机构服务医保改革需要，深度洞察医药行业需求，支持创新药械研发，助力优质企业成长，促进产出更多质优价宜的医药产品。

　　赋能商保公司创新产品精算定价、开展医保商保同步结算。完善用药保障，为参保人推送现行国家基本医保药品目录和商保创新药品目录，告知医药机构谈判药和商保创新药配备情况查询入口及操作指南，推动实现政策更新与群众需求第一时间精准匹配。

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　　资本韧性筑牢创新根基

　　商保成创新药发展关键抓手

　　当前，中国医药创新产业正处于从追赶到并跑的关键转型期。波士顿咨询3月26日发布的研究报告《效率之后，中国医药创新的价值攀登》显示，过去十余年，中国医药创新完成了以“多、快、省”为核心的效率革命，随着监管规则加速与国际接轨，资本、人才与产学研体系深度融合，中国已成为全球医药创新领域不可忽视的新兴力量。

　　从资金结构来看，我国创新药资金已形成政策性资金、市场化投资与企业自筹资本协同发力的多层次布局，基础支撑框架基本完善。但与全球领先水平相比仍存在明显差距：2025年，美国创新药研发投入突破2600亿美元，而我国创新药研发资金总量仅约390亿美元；同时，我国创新药企业自我造血能力不足，2025年企业自身研发投入占比仅约40%，资金来源依旧高度依赖政府扶持与外部资本投入。

　　行业形成一大共识，支撑中国医药创新下一个十年高质量发展的核心，在于资本韧性、人才可持续性和产学研转化体系的全面进化。在医保基金承压、外部资本波动的双重背景下，商业健康险凭借其市场化支付能力、风险分散功能，被寄予提振医药创新资本韧性、完善支付生态的厚望，成为破解创新药研发资金瓶颈、推动产业可持续发展的关键抓手。

　　“十五五”规划纲要明确提出，要瞄准引领未来发展重点领域，构建未来产业全链条培育体系，推动量子科技、生物制造、氢能和核聚变能、脑机接口、具身智能、第六代移动通信等成为新的经济增长点，生物医药产业作为未来产业的重要组成，其发展离不开支付体系的全方位支撑。

　　同时，“十五五”规划纲要着重强调，要健全医保支持创新药和医疗器械高质量发展机制，完善创新药目录，鼓励商业保险扩大创新药支付范围，为商业健康险赋能医药创新划定了清晰路径。

　　2026年政府工作报告进一步作出部署，要求加快发展商业健康保险，推动创新药和医疗器械高质量发展，更好满足人民群众多元化就医用药需求。一系列顶层政策密集释放信号，彰显了国家推动商保与医药产业深度融合的坚定决心，也为商业健康险的角色升级奠定了坚实的政策基础。

　　02

　　支付占比持续攀升

　　商保创新药目录落地提速

　　4月8日，中国保险学会“云分享2026年第3期”顺利举办，复旦大学经济学院副院长、风险管理与保险学系主任、国家社科基金重大项目首席专家许闲教授，围绕《商业健康险药品目录衔接、落地与多层次保障体系高质量发展》主题开展专题分享，引发广泛热议。

　　2025年7月，国家商保创新药目录申报工作启动，共计141个药品通用名参与申报，其中121个通过形式审查，79个药品同步申报基本医保目录与商保创新药目录。2026年1月1日，国家商保创新药目录正式落地执行，18款药品纳入保障范围（氢溴酸他泽司他片因退市调出），标志着商保创新药支付进入规范化、制度化发展新阶段。

　　许闲指出，相较于目录的建立，后续配套机制的落地生效更为关键。惠民保凭借普惠性、广覆盖的优势，成为商保创新药目录落地的首要载体。相关数据分析显示，169款基础版传统惠民保产品中，已有16款目录内药品实现覆盖，但各地区、各产品落地效果存在显著差异。其中，伊匹木单抗注射液、那西妥单抗注射液已在全国22个省市的惠民保产品中落地，CAR-T治疗药品纳入惠民保保障的进度也位居前列，城市定制型商业医疗保险成为创新药可及性提升的重要突破口。

　　同时，许闲创新性提出“药险困境”理论框架：制药企业追求药品广泛使用与创新研发回报，保险公司则致力于控制赔付成本、保障基金可持续运营，两大主体围绕同一患者群体，形成了天然的结构性支付悖论。

　　破解这一困境的核心，在于构建精细化的制度安排，在药品准入、价格制定、支付方式、风险共担与疗效评价之间找到动态平衡，推动商保创新药目录从单纯的“政策清单”，转化为高效运转、多方共赢的“有效支付机制”。

　　03

　　破解落地堵点

　　多方协同构建商保医药共赢生态

　　商保创新药目录从政策蓝图走向落地实践，仍面临诸多现实堵点，医院、保险公司、药企三方主体各有痛点，形成了复杂的行业博弈格局。今年全国两会上，全国政协委员、复旦大学上海医学院副院长吴凡教授，精准聚焦目录落地“最后一公里”难题，针对性提出三大实操建议，为破解行业困境、推动政策落地提供了可行路径。

　　商保创新药目录设立的核心初衷，是让CAR-T细胞疗法、高价罕见病用药等临床价值显著但价格高昂的创新药，通过商业保险支付渠道惠及更多患者，打通基本医保与商业保险的衔接通道，夯实多层次医疗保障体系。但在落地过程中，三方主体的痛点成为政策推进的主要阻力。

　　其一，医院面临考核枷锁导致“进药难”。尽管“三除外”政策豁免了商保创新药目录药品的基本医保自费率、集采中选可替代品种监测、按病种付费（DRG/DIP）三项考核，但公立医院仍需面对基药占比、集采药品完成率、国谈药品配备率、门诊及住院次均药费等多重考核压力。加之药品零加成政策实施，医院配备高值创新药需额外承担仓储、冷链、专业药师配备等运营成本，进一步降低了医院进药积极性。

　　其二，保险公司担忧风控防线失效，面临赔穿风险。长期以来，商业健康险的风险控制高度依赖医保、卫健部门对医院端的强监管，这一监管防线有效降低了高值创新药的实际赔付概率。而“三除外”政策落地后，原有风控“防火墙”被弱化，保险公司赔付风险将大幅上升。

　　其三，药企陷入承诺难兑现、盈利被挤压的困境。药企在药品价格谈判中作出的相关承诺难以落地，保险公司与医院之间缺乏高效信息对接渠道，无法精准掌握药品使用数据，难以开展科学精算与合理定价。

　　针对上述痛点，吴凡委员提出“三维”解决方案：

　　完善监管机制，破解医院“进药难”。依托各地成熟的医保智能监管系统，搭建商保创新药目录药品专属智能处方监管子系统，自动识别商保参保患者身份，对符合报销条件的诊疗方案自动触发“三除外”豁免机制，保障药品供应与处方开具畅通无阻。同时，通过系统实现处方智能审核，对超适应症、超剂量用药等行为进行预警拦截与全程追溯，推动保险公司风控从事后结果管理转向事前事中智能审核，兼顾医疗安全与赔付管控。

　　推行一站式结算，破解患者“结算难”。由金融监管部门与医保部门协同发力，借鉴上海、浙江等地试点经验，推动建立全国统一的医保商保一站式结算机制，搭建全国通用的医保商保服务热线与线上平台，为患者提供咨询、投诉、结算全流程服务。实现患者出院即完成一键结算，通过医保信息平台实时查询报销额度，支持线上便捷结算，大幅提升患者就医购药体验，打通商保支付服务闭环。

　　 尊重市场规律，维护商保经营自主性。给予商业保险产品充分的市场自主权与创新自主权，鼓励保险公司开展产品、模式、渠道创新，丰富保障体系、扩大筹资规模，提升产品对参保人群的吸引力，通过市场化运作实现商业健康险的可持续发展，进而更好地承接创新药支付需求。

　　地方层面的政策创新，为商保创新药目录落地提供了有力支撑。2025年8月，上海出台《关于促进商业健康保险高质量发展 助力生物医药产业创新的若干措施》（简称上海“18条”），作为全国首个系统性搭建商业健康保险与生物医药产业“双向赋能”机制的政策文件，将牵头部门由医保局调整为金融监管局，实现了关键性制度突破。

　　4月7日，北京十部门联合印发《北京市支持创新医药高质量发展若干措施（2026）》，提出“加快北京市医药健康可信数据空间建设，推进医疗、医保和商保的数据共享应用。探索开发面向疾病预测与干预的特定疾病险或特定药品险。推动北京普惠健康保等商业健康保险将更多创新药械、罕见病用药、创新技术纳入保障范围。推进商业健康保险与基本医疗保险‘一站式’结算，优化快速理赔服务”，为商保创新药目录落地提供全方位政策保障。

　　据不完全统计，2024年以来，除北京、上海外，安徽、湖北、湖南、四川、海南、深圳、重庆、辽宁、浙江、江西、江苏等多地陆续出台支持创新药高质量发展的相关政策文件，明确提出支持商业健康保险创新药品目录落地应用，引导商业健康保险和医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用；支持保险公司优化城市定制型商业医疗保险产品供给，将医疗新技术、新药械纳入责任范围；引导商业保险与医疗机构、药店等加强合作，推进覆盖更多创新药械直接结算。

　　从市场供需两端来看，商业健康险赋能创新药支付的潜力巨大。许闲团队基于对过去15年人身险公司全部健康保险产品条款的分析显示，我国商业健康险市场呈现保障责任持续扩展、增值服务不断丰富、治疗方法类保障快速增长的长期趋势，产品供给体系日益完善。需求端的测算数据更释放出积极信号，商业健康险支付创新药的占比，有望从2025年的8.5%大幅提升至2035年的29.9%，商保在创新药支付体系中的权重将实现质的飞跃。